J’ai lu récemment un article qui m’a semblé très pertinent : « Lorsque l’on pense à une pandémie, il faut faire la différence entre ce qui vient d’être infecté et ce qui vient d’être affecté ». (Citation de Clare Wenham, professeur adjoint de politique de santé mondiale, London School of Economics and Political Science). Au moment où nous écrivons ces lignes, le 31 décembre 2020, il y a eu 85,1 millions de cas et 1,84 million de décès dans le monde. Aux États-Unis, on dénombre 20,6 millions de cas et 351 000 décès. Lorsque vous lirez ceci, les chiffres seront plus importants. Du 2 mars 2020 au 31 octobre 2020, les États-Unis ont enregistré 84 235 nouveaux cas et au cours des deux derniers mois, nous avons enregistré 231 045 nouveaux cas. En d’autres termes, il a fallu 8 mois pour atteindre le premier chiffre et seulement 2 mois pour le dernier. La situation s’est en effet considérablement aggravée.
Parmi les nombreuses choses à apprendre et à savoir, une chose est apparue : les taux de mortalité semblent être plus élevés pour les hommes que pour les femmes ; cependant, ce sont les femmes qui risquent le plus de subir les conséquences sociales et économiques. Les mesures de confinement et les fermetures d’écoles touchent différemment les filles et les femmes dans le monde entier, et certaines ont des conséquences assez négatives à long terme.
Le Secrétaire général des Nations Unies, António Guterres, a noté que « COVID-19 pourrait inverser les progrès limités qui ont été réalisés en matière d’égalité des sexes et de droits des femmes ».
Dans l’ensemble, il ne semble pas y avoir de préférence pour le sexe ou le genre dans le diagnostic de la COVID-19, bien qu’il puisse y avoir quelques variations d’un pays à l’autre. Mais en ce qui concerne l’évolution de la maladie vers des cas sévères et le décès, les hommes semblent représenter 57% des décès par COVID-19 et 70% des admissions dans les unités de soins intensifs, ce qui est le cas dans les régions européennes. « En décembre 2020, la pandémie de coronavirus aux Pays-Bas a entraîné plus de 527,5 mille cas, 17,6 mille hospitalisations et 9,4 mille décès. À ce jour, la plupart des cas confirmés de COVID-19 aux Pays-Bas étaient des femmes. Cependant, les distributions des admissions à l’hôpital et des décès dus au coronavirus étaient plus élevées chez les hommes. Mis à part le sexe, les chiffres de COVID-19 aux Pays-Bas diffèrent en termes d’âge. Selon les chiffres néerlandais, le coronavirus a surtout infecté des groupes d’âge plus jeunes. Toutefois, les admissions à l’hôpital étaient plus nombreuses chez les personnes âgées, tandis que le coronavirus était particulièrement mortel pour les personnes de plus de 80 ans.” 1
Selon une analyse médicale basée sur 44 672 cas confirmés du nouveau coronavirus COVID-19 en Chine, publiée en février 2020, la plupart des patients avaient entre 30 et 69 ans. Environ 51,4 % des patients interrogés étaient des hommes.
Une étude du Centre chinois de contrôle des maladies portant sur quelque 44 600 personnes atteintes de COVID-19 a montré que le taux de mortalité chez les hommes était de 2,8 %, contre 1,7 % chez les femmes.
Globalement, dans le monde entier, d’après les données dont nous disposons, les hommes présentent des taux de mortalité plus élevés pour les cas confirmés.
Que se passe-t-il ? Honnêtement, ce n’est pas encore clair, mais nous savons qu’en général, les hommes meurent plus tôt que les femmes. Il se peut donc que COVID-19 aggrave ces différences sous-jacentes de mortalité. Il est également possible qu’en raison d’une combinaison de facteurs biologiques et de déterminants sociaux de la santé, les femmes aient une réponse immunitaire plus robuste que les hommes. Il a été noté qu’il est possible que les hommes qui meurent du COVID-19 aient des taux plus élevés d’obésité, d’hypertension artérielle, de diabète et de maladies pulmonaires. En outre, les hommes ont tendance à aller moins souvent ou plus tard chez le médecin que les femmes. Il s’agit davantage d’une question de genre/sociale que d’une question d’infection liée au coronavirus SRAS-2.
Pour élargir encore la perspective, il y a la question de la pauvreté et la façon dont la pandémie creuse les inégalités dans les systèmes sociaux, politiques et économiques dans lesquels les gens vivent. Dans le monde entier, les femmes gagnent moins, épargnent moins, occupent des emplois moins sûrs et sont plus susceptibles d’être employées dans des emplois où elles sont payées de manière informelle, ou « sous la table » pour ainsi dire. Les femmes bénéficient également de moins de protections sociales gouvernementales et culturelles dans la plupart des sociétés. Les femmes constituent également la majorité des ménages monoparentaux, ce qui crée une couche supplémentaire de fragilité économique, puis de sécurité du foyer. En raison de ces désavantages économiques, les femmes ne peuvent pas absorber les chocs et les tragédies économiques aussi facilement que les hommes. Un rapport de l’Institute for Fiscal Studies a révélé que les mères au Royaume-Uni étaient 1,5 fois plus susceptibles que les pères d’avoir quitté leur emploi ou de l’avoir perdu pendant le confinement.
On estime que 740 millions de femmes dans le monde sont employées dans l’économie informelle. Plus de deux tiers des emplois féminins font partie de cette économie informelle dans les pays en développement. Selon l’Organisation internationale du travail, à l’échelle mondiale, les femmes effectuent 76,2 % du nombre total d’heures de soins non rémunérés, soit plus de trois fois plus que les hommes. En Asie et dans le Pacifique, il atteint 80%.
Avec les confinements, ces emplois disparaissent rapidement – pensez au ménage et à la garde d’enfants à domicile comme deux exemples. Une perte d’emploi soudaine comme celle-ci signifie une instabilité immédiate du ménage en termes de nourriture, de logement et de vêtements. Les travailleurs domestiques étrangers ont été confrontés à des restrictions de déplacement, ce qui les prive également de travail.
À mesure que le système de soins de santé s’étire, un plus grand nombre de personnes malades seront soignées à domicile, et les femmes en seront les premières victimes, ce qui peut les exposer à un risque accru de tomber elles-mêmes malades. Les femmes sont également plus anxieuses à l’idée de tomber malade. Dans une étude réalisée en mars par la Kaiser Family Foundation, les femmes sont plus nombreuses que les hommes à craindre qu’elles-mêmes ou un membre de leur famille ne tombent malades à cause du coronavirus (68 % contre 56 %) ; et les femmes sont plus nombreuses que les hommes à craindre de perdre leur revenu en raison de la fermeture ou de la réduction des heures de travail sur leur lieu de travail à cause du COVID-19 (50 % contre 42 %). Et les femmes sont plus nombreuses que les hommes à craindre de s’exposer au virus parce qu’elles ne peuvent pas se permettre de s’absenter du travail (39 % contre 31 %).
Toujours selon une enquête de la Kaiser Family Foundation, davantage de femmes (16 %) que d’hommes (11 %) ont déclaré avoir le sentiment que l’anxiété ou le stress liés au COVID-19 ont eu un impact négatif majeursur leur santé mentale. Près de quatre femmes sur dix (36 %) et trois hommes sur dix (27 %) estiment que les inquiétudes ou le stress liés au coronavirus ont eu un impact sur leur santé mentale. Cela s’ajoute à ce que nous savons déjà, à savoir que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à recevoir un diagnostic d’anxiété et de dépression.
Prenons un exemple, celui du Liberia pendant l’épidémie d’Ebola de 2013 à 2016, et voyons à quel point il a été difficile pour les femmes de se remettre de cette pandémie. La majorité des travailleurs des marchés commerciaux locaux au Liberia sont des femmes. Pendant l’épidémie d’Ebola, elles ont subi des niveaux de chômage plus élevés que les hommes et, par conséquent, il leur a fallu beaucoup plus de temps pour réintégrer le marché du travail. Et ces femmes qui survivent à ce genre de périodes difficiles, leur risque de retomber dans la pauvreté est extrêmement élevé.
N’oublions pas un autre problème déchirant lié à la pandémie actuelle et à la réponse qui lui est apportée. On estime qu’environ 243 millions de femmes ont subi des violences sexuelles ou physiques de la part de leur partenaire intime à un moment donné au cours des 12 derniers mois. Les femmes sont souvent piégées à la maison avec leur agresseur. En France, il a été rapporté qu’une semaine après leur confinement, les rapports de violence domestique avaient augmenté de 30 %. Des douzaines d’autres pays ont rapporté le même type de résultats.
L’UNESCO a estimé que la pandémie empêchait 1,52 milliard d’enfants d’aller à l’école en mars 2020. Il est prévu que certains d’entre eux ne reviennent jamais. Dans certaines régions du monde, les filles qui ne sont pas scolarisées courent un plus grand risque de subir des mutilations génitales féminines et des mariages précoces. Les écoles pour filles fournissent des produits d’hygiène féminine, une protection contre les abus, et offrent une meilleure chance de prévenir les grossesses chez les adolescentes et les infections sexuellement transmissibles. Lorsqu’elles n’ont pas d’emploi, les femmes doivent également faire face à une augmentation de toutes les tâches domestiques non rémunérées : s’occuper d’un plus grand nombre d’enfants (qui ne sont pas en classe), préparer davantage de nourriture, s’occuper de membres de la famille malades et autres tâches qui incombent davantage aux femmes qu’aux hommes.
La contraception et l’avortement sans risque sont également sous l’influence de la pandémie. Une organisation internationale a estimé que 9,5 millions de filles et de femmes dans le monde perdront l’accès à ces services pendant la pandémie. Les chercheurs d’Aid Access ont analysé les données, un fournisseur en ligne de soins d’avortement pour les femmes américaines. Si l’on compare la situation avant et après que chaque État ait exigé une distanciation sociale, on observe une augmentation globale de 27 % des demandes de médicaments pour l’autogestion de l’avortement.2 En général, les difficultés économiques augmentent le taux d’avortement, et le COVID-19 fait certainement partie des difficultés économiques pour beaucoup.
L’hébergement sur place peut augmenter le risque de violence sexuelle. Deux médicaments utilisés dans les services d’avortement précoce, la mifepristone et le misoprostol, ont été recommandés par l’OMS pour la télémédecine. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) est également favorable à l’envoi de la mifepristone après une consultation médicale appropriée par télémédecine.
D’autres impacts sur les soins de santé pour les nations/populations appauvries sont un moindre accès aux soins de santé en général et donc plus de malnutrition chez les enfants, moins de vaccinations, moins de soins prénataux, et plus encore. Même dans le monde développé, on craint de plus en plus que moins d’enfants ne soient vaccinés pendant la pandémie.
Si certaines personnes, hommes, femmes et enfants, dans le monde entier, sont confrontées à un avenir incertain particulièrement fragile, l’inégalité entre les sexes est un aspect qui nécessitera une attention accrue et des plans stratégiques pour que la pandémie ne touche pas les femmes encore plus longtemps.
Autres questions liées à COVID-10 et aux femmes :
Risques pendant la grossesse
Au Royaume-Uni, les chercheurs ont évalué les résultats de la grossesse. Le risque global de COVID-19 pour les femmes enceintes est faible. Cependant, selon les Centers for Disease Control and Prevention, les femmes enceintes atteintes de COVID-19 semblent plus susceptibles de développer des complications respiratoires nécessitant des soins intensifs que les femmes qui ne sont pas enceintes. Dans une étude publiée en juin 2020, la toux et l’essoufflement étaient aussi fréquents chez toutes les femmes, les symptômes tels que la fièvre étaient moins probables avec la grossesse, et les femmes enceintes étaient plus susceptibles de présenter des comorbidités et d’être hospitalisées.3 Les femmes enceintes sont également plus susceptibles d’être placées sous ventilateur. En outre, les femmes enceintes de race noire ou hispanique semblent être touchées de manière disproportionnée par l’infection par le virus COVID-19.
On ne sait pas encore avec quelle fréquence le COVID-19 cause des problèmes pendant la grossesse ou affecte la santé du bébé après la naissance. Un petit nombre de problèmes ont été signalés, tels que des naissances prématurées, chez des bébés nés de mères ayant été testées positives au COVID-19 pendant leur grossesse. Mais ces problèmes peuvent ne pas être liés à l’infection de la mère. Et encore une fois, les femmes noires et hispaniques peuvent avoir des résultats de grossesse liés au COVID plus mauvais que les femmes blanches.
Les comorbidités non liées à la COVID sont très importantes pour l’issue de la grossesse, tout comme celles liées à la COVID. Dans une étude portant sur une vaste cohorte de la ville de New York, un IMC maternel de >30 kg/m2 était associé à une COVID-19 sévère ou critique, ce qui augmentait le risque de naissance prématurée.4
Il existe deux études très récentes qu’il me semble important de transmettre aux autres. Dans la première étude, les chercheurs ont effectué un examen systématique et une méta-analyse de 77 études comprenant plus de 8000 femmes enceintes atteintes de COVID-19. De nombreuses études ont également inclus des femmes non enceintes. Lors des tests de routine effectués sur les femmes enceintes pendant l’admission à l’hôpital, 10% étaient positifs pour le COVID-19. Chez les femmes positives au COVID-19, les femmes enceintes étaient moins susceptibles que les femmes non enceintes d’avoir de la fièvre et des douleurs musculaires. Les femmes enceintes étaient plus susceptibles d’être admises dans l’unité de soins intensifs et de nécessiter une ventilation mécanique. Les facteurs de risque d’une maladie COVID-19 plus grave étaient les mêmes pour les femmes enceintes et les femmes non enceintes, et comprennent l’âge avancé, le diabète, l’hypertension et l’obésité. Les taux de naissances prématurées semblaient être plus élevés chez les femmes atteintes de COVID-19.
Nous savons depuis un certain temps que la grippe a une issue plus défavorable chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes. Ceci est probablement dû aux changements immunologiques pendant la grossesse ainsi qu’aux altérations de la physiologie respiratoire. Nous avons maintenant appris que le COVID-19 semble avoir une évolution plus grave chez les femmes enceintes et avec les mêmes problèmes de conditions préexistantes que chez les femmes non enceintes.
Les scientifiques et les chercheurs vont maintenant se pencher sur la sécurité et l’efficacité des vaccins contre le SRAS-CoV-2 chez les femmes enceintes.5
La deuxième étude portait sur des expériences réalisées en rapport avec le lait maternel humain et la transmission du SRAS-CoV-2. Le lait maternel contient des anticorps qui offrent une grande protection aux nourrissons ; cependant, certains virus peuvent être transmis par l’allaitement. Une expérience a été réalisée pour étudier 64 échantillons de lait provenant de 18 mères infectées par le SRAS-cCoV-2, avant et après un diagnostic COVID-19. En parallèle, des échantillons de lait humain ont également été infectés expérimentalement par le SRAS-CoV-2. Dix-sept des mères présentaient des symptômes de COVID-19, et aucun échantillon de lait ne contenait de virus capable de se répliquer. Dans les échantillons de lait infectés expérimentalement, la pasteurisation des échantillons, comme cela se fait dans les banques de lait humain, a éliminé tout l’ARN viral.
Cette petite étude permet de rassurer que COVID-19 ne devrait pas perturber l’allaitement maternel ni modifier l’utilisation des banques de lait humain. L’importance de l’allaitement maternel est bien connue pour la santé du nourrisson, mais il réduit également le risque de cancer du sein et de l’ovaire, de diabète et de maladies cardiovasculaires. Pour l’instant, nous devons soutenir et encourager l’allaitement maternel, même chez les femmes qui présentent une COVID-19. 6
Et voici une autre chose à considérer. Pour mieux comprendre l’effet du COVID-19 sur le fœtus, des chercheurs américains ont examiné les placentas d’une série de 16 cas d’infection par le SRAS-CoV-2 pendant leur grossesse. Dix d’entre elles ont été diagnostiquées lors de leur présentation à l’accouchement. Six d’entre elles étaient asymptomatiques et deux ont eu besoin d’oxygène supplémentaire. Deux étaient symptomatiques mais ne nécessitaient pas d’oxygène supplémentaire. Quatorze des femmes ont accouché à terme, une à 34 semaines et une a eu un décès fœtal intra-utérin à 16 semaines de gestation. Cette fausse couche est survenue chez une femme asymptomatique présentant un hématome rétroplacentaire et un œdème villositaire. Aucun des enfants nés n’a été testé positif. Les placentas ont fait l’objet d’une histopathologie et les résultats ont montré que la pathologie placentaire était plus typique des femmes souffrant d’hypertension et de prééclampsie et de l’inflammation maternelle qui accompagne ces maladies que de l’effet du transfert viral.
Les multiples événements thrombotiques qui se produisent dans tout le corps en réponse au COVD-19 sont susceptibles d’affecter le placenta. D’autres déterminations sur les conséquences de cette hypercoagulabilité devront être faites au fur et à mesure que nous en saurons plus.7
SOINS PRÉNATAUX PENDANT LE COVID-19
Dans les premiers jours de la pandémie aux États-Unis, une grande confusion régnait sur la manière de guider les prestataires de soins prénatals et de continuer à fournir des soins obstétriques. Même dans ma communauté, il y avait de grandes différences dans la façon dont chaque cabinet d’obstétrique et de gynécologie menait ses activités. Le fait que les femmes n’aient pas cherché et ne cherchent peut-être toujours pas à obtenir les soins médicaux nécessaires dans les cliniques externes, les services d’urgence, les laboratoires et les centres d’imagerie par crainte d’une infection par le COVID-19 est une préoccupation évidente pendant et après les quarantaines. Cette étude voulait examiner l’association réelle entre les visites au cabinet de l’obstétricien et le risque de contracter l’infection dans la population de l’obstétrique. L’étude a porté sur toutes les femmes ayant accouché dans quatre hôpitaux de Boston entre le 19 avril et le 27 juin 2020. Toutes les patientes de l’OB ont été testées pour le COVID-19 pendant la grossesse ou à l’admission en salle de travail et d’accouchement. Les patients ont été appariés à des patients témoins et l’association entre le nombre de visites en personne et les chances d’infection a été évaluée.
L’étude n’a trouvé aucune association entre le nombre de visites de soins prénataux en personne et le risque d’infection par le COVID-19.
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) fournit désormais des conseils à ses membres sur la manière de mener les soins prénatals pendant la pandémie. L’ACOG souligne également que les décisions relatives aux soins pendant la pandémie doivent être prises au niveau local, en fonction du risque de transmission du coronavirus dans cette région à ce moment-là. Grâce à l’espacement des rendez-vous, au report des rendez-vous non urgents, à la distanciation sociale, à la réduction des horaires de soins prénataux et au regroupement des éléments de soins (vaccinations, dépistages de la glycémie, etc.), ainsi qu’à l’augmentation du nombre de rendez-vous par télémédecine, ils ont maintenant mis à jour leurs directives pour dire: « Des preuves émergentes suggèrent qu’avec les précautions appropriées, les soins obstétricaux en personne peuvent être réalisés en toute sécurité et ne sont pas susceptibles de constituer un facteur de risque important d’infection. » Avec des précautions appropriées, les soins médicaux en personne peuvent et doivent être fournis et de nombreux aspects des soins prénataux ne doivent pas être retardés et nécessitent en fait un rendez-vous en personne. Cependant, une autre approche des soins prénatals est en train d’émerger. La télésanté peut jouer un rôle important et satisfaisant dans les soins prénataux. En outre, le nombre de visites prénatales pourrait être ramené de 12-14 à 8-9 visites. Le nombre de rendez-vous en télésanté par rapport aux rendez-vous en milieu hospitalier et le nombre total de visites prénatales peuvent être individualisés en fonction des besoins du patient et de la situation clinique. Espérons que le modèle de remboursement des assurances continuera à soutenir le rôle accru de la télémédecine même après la pandémie… et espérons que la fin de cette pandémie sera dans un avenir proche.8
Santé mentale périnatale
Les données publiées examinant l’effet de la pandémie sur la santé mentale périnatale sont peu nombreuses et les résultats sont contradictoires, mais aussi, la plupart des études publiées avant décembre 2020 se sont déroulées au début de la pandémie et en dehors des États-Unis, le format de l’étude étant généralement des questionnaires auto-rapportés plutôt que l’efficacité des interventions, l’état des symptômes tout au long de la période de pandémie ou l’effet sur les résultats obstétriques. Ce que les preuves indiquent, c’est que la détresse psychologique causée par la pandémie entraîne une augmentation des taux de dépression et d’anxiété chez les patientes périnatales. Le fait d’avoir ou non un test COVID 19 positif n’a pas semblé augmenter le risque dans au moins une petite étude. D’autres aspects de la vie jouent également un rôle dans la mesure où les facteurs liés à une anxiété/dépression moins sévère comprennent davantage d’informations sur la santé, une activité physique accrue et un meilleur soutien économique, conjugal et parental. On pourrait ajouter qu’une meilleure éducation et un meilleur soutien de la part des prestataires de soins obstétriques contribuent à réduire le stress et la détresse des nouvelles mères.
Travailleurs de la santé – quelques faits
Les femmes constituent la majorité des travailleurs du secteur de la santé et de l’aide sociale, et sont en première ligne de la lutte contre la COVID-19.
Plus de la moitié des médecins et 90 % des infirmières de Hubei, en Chine, sont des femmes, selon la Fédération des femmes de Shanghai, un organisme gouvernemental.
Plus largement, les femmes constituent la majorité des travailleurs du secteur de la santé et des services sociaux – 70 % dans 104 pays analysés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Références :
- statista.com
- Aiken A, et al. Gynecol 2020 July 21.
- Ellington S, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020, June 26;69:769
- Khoury R, et al. Obstet Gynecol 2020, June 16
- Allotey J, et al. BMJ 2020 Sept 1; 370.
- Chambers C, et al. JAMA 2020 Aug 19, e-pub
- Shanes E, et al. Am J Clin Pathol 2020 July 154:23
- Reale S, et al. Association between number of in person health care visits and SARS-CoV-2 infection in obstetrical patients. JAMA 2020; Aug 14.
Autres ressources :
- Burki T. The indirect impact of COVID-19 on women. The LANCET; Infectious Diseases. 2020; 20(8): 904-905
- Wenham C, Smith J, Morgan R. COVID-10: the gendered impacts of the outbreak. The Lancet 2020; 395(10227): 846-848
- mayoclinic.org
- Interactive.unwomen.org
