Tous les ND se sont vus marteler agressivement la notion d’interaction médicamenteuse avec le millepertuis (SJW). Et ce potentiel existe certainement. De même, tous les ND ont eu la notion que l’hypericine et l’hyperforine sont les principaux constituants actifs du SJW. Il s’avère que ce n’est pas du tout le cas.
J’ai commencé à pratiquer en tant que naturopathe en 2004, et j’ai commencé à me concentrer sur les problèmes de santé mentale en 2008. En 2012, on m’a présenté une combinaison de plantes qui contenait des extraits de millepertuis, de valériane et de passiflore. Cette association de plantes s’est rapidement révélée être un outil précieux dans la pratique pour la gestion d’un très large éventail de problèmes de santé mentale courants et parfois graves. Assez rapidement, la question est devenue « cette combinaison de plantes peut-elle être combinée avec des médicaments sur ordonnance » ?
Jonathan Prousky, ND, est un clinicien accompli et le médecin en chef de la Robert Shadd Naturopathic Clinic, la clinique d’enseignement du Collège canadien de médecine naturopathique. Dr Prousky m’a présenté la combinaison de plantes décrite ci-dessus, et nous avons discuté des préoccupations concernant l’interaction plante-médicament avec le millepertuis. Sur la base des données disponibles à l’époque, nous avons estimé que si moins de 4 mg d’hyperforine et/ou d’hypericine étaient administrés par jour, la possibilité d’interaction était très minime. Nous avions également en notre possession des données non publiées du fabricant de la combinaison de plantes indiquant une dose d’hyperforine inférieure à 2% (allant de 0,076 à 1,22%), et une dose d’hypericine de 0,1 à 0,2%. En outre, le document indique que la préparation commence avec une teneur en hyperforine d’environ 1,22 %, mais que le processus de fabrication dégrade l’hyperforine, et que le produit fini se retrouve avec une teneur en hyperforine qui s’approche du seuil de détection.
L’hyperforine a été largement documentée comme le constituant du millepertuis responsable de l’induction de plusieurs enzymes P450 importantes (CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9), ainsi que de l’induction de la p-glycoprotéine (ABCB1) (P-gp), une pompe d’efflux de médicaments dépendante de l’ATP, capable de réduire la biodisponibilité d’un large éventail de prescriptions courantes (Chrubasik-Hausmann 2019, Soleymani 2017, Zahner 2019). Il n’est pas difficile de trouver des preuves d’une interaction entre le SJW et une liste de plus de 50 médicaments, et les conséquences de ces interactions peuvent être très graves, y compris la mort (Soleymani 2017). Cependant, un très grand nombre d’ouvrages ont clairement démontré que ce n’est pas l’histoire de la pertinence. La dose de SJW ne permet pas de prédire si ces interactions se produiront ou non, ni quelle en sera l’ampleur. La teneur en hyperforine de la préparation semble être d’une importance capitale (Chrubasik-Hausmann 2019, Mai 2004, Mathijssen 2002, Mueller 2004, Will- Shahab 2009, Zahner 2019). Bien que l’on continue de mettre l’accent sur la publicité du potentiel effrayant d’effets nocifs de l’administration conjointe du millepertuis et d’un très large éventail de médicaments, il a été clairement démontré que le fondement de cette préoccupation repose sur la teneur en hyperforine de la préparation.
Mai et ses collègues (2004) ont démontré une interaction hautement significative entre le millepertuis et la cyclosporine lors de l’utilisation d’une préparation à haute teneur en hyperforine, mais aucun impact sur l’ASC de la cyclosporine avec une préparation de millepertuis contenant moins de 2 % d’hyperforine, même avec des doses aussi élevées que 2 500 mg de millepertuis. Will- Shahab (2009) n’a démontré aucune interaction entre le SJW à faible hyperforine et la contraception orale à faible dose. Mueller et ses collègues (2004) n’ont démontré aucune interaction entre le SJW à faible teneur en hyperforine et la digoxine. De même, il a été démontré que la faible hyperforine SJW n’avait pas d’impact avec la co-administration d’irinotecan (Mathijssen 2002).
En utilisant un mélange de sept médicaments bien validé (50 mg de caféine en comprimé (CYP1A2), 75 mg de bupropion HCl (CYP2B6), 10 mg de flurbiprofène en solution orale (CYP2C9), 10 mg d’oméprazole en gélule (CYP2C19), 10 mg de dextrométhorphane en solution buvable (CYP2D6), 1 mg de midazolam en solution buvable (CYP3A4) et 25 mg de fexofénadine en suspension buvable (P-gp)), Zahner et ses collègues (2019) ont étudié une préparation de PJS contenant 0. 3 % d’hypericine et moins de 2 % d’hyperforine. La préparation fournissait 0,96 mg d’hyperforine par jour. Aucun impact n’a été observé pour les six premiers médicaments listés, et une « faible inhibition « a été démontrée avec le dextrométhorphane.
Chrubasik-Hausmann et ses collègues (2019) présentent un examen éloquent du sujet. Ils soulignent que l’interaction du millepertuis avec les médicaments métabolisés par le CYP3A4 et la P-gp est la plus préoccupante. Les auteurs concluent :
« Cette revue a mis en évidence que des interactions herbes-médicaments significatives avec le millepertuis ne se sont produites qu’avec des extraits de H. perforatum L qui entraînent une dose quotidienne adéquate d’hyperforine (au moins > 3 mg) lorsqu’ils sont administrés aux participants à l’étude. La faible teneur en hyperforine des extraits de H. perforatum L a démontré son efficacité et sa sécurité dans la gestion des personnes souffrant de dépression, ce qui a incité à demander la restriction de la teneur en hyperforine dans la posologie quotidienne pour éviter le potentiel d’interactions graves entre les plantes et les médicaments. »
Partant du principe que la combinaison de plantes devait être sûre, j’ai procédé très lentement et prudemment. Les dix premiers patients auxquels j’ai co-administré la combinaison avec une ordonnance étaient limités aux personnes recevant une seule ordonnance de n’importe quel type, en particulier un antidépresseur, et le patient était mentalement stable avant la prescription de la combinaison. Les patients ont été prévenus du risque d’interaction, les raisons pour lesquelles j’ai jugé le traitement sûr ont été décrites et les patients ont été informés de la nécessité d’un suivi fréquent pour s’assurer de l’absence d’interaction. Des suivis hebdomadaires ont été effectués avec ces premiers patients pendant des mois. Au fur et à mesure que j’accumulais les observations de cas d’absence totale d’interaction, je devenais de plus en plus agressif dans les situations où j’ajoutais la combinaison de plantes à divers régimes de prescription.
Ce processus a commencé aux alentours de 2012. J’ajoute maintenant régulièrement la combinaison de plantes à des régimes de prescription assez agressifs. J’ai administré cette combinaison de plantes à au moins 100 (!) femmes utilisant une contraception orale. Je n’ai pas encore vu de cas d’hémorragie ou de grossesse non désirée. Parmi les centaines de patients pour lesquels j’ai combiné cette combinaison de plantes avec tous les médicaments sur ordonnance imaginables, je n’ai pas encore observé d’interaction d’aucune sorte. Je continue d’observer la prudence lors de l’association avec la warfarine. Dans un sous-ensemble relativement restreint de personnes avec lesquelles j’ai procédé de la sorte, j’insiste sur l’évaluation de l’INR au moins deux fois par semaine pendant les quatre premières semaines de la co-administration. Parmi un modeste sous-ensemble de personnes avec lesquelles j’ai procédé, l’association n’a pas eu d’incidence sur l’INR chez les personnes traitées à la warfarine.
Le PSJ est largement considéré comme bien toléré. Les effets secondaires surviennent chez 1 à 3 % des utilisateurs, et lorsqu’ils se produisent, ils sont considérés comme légers et transitoires. Les effets secondaires les plus courants sont les symptômes gastro-intestinaux, les étourdissements, la confusion, la fatigue et/ou la sédation, les réactions cutanées, l’agitation ou l’anxiété, les maux de tête, la sécheresse buccale et les réactions allergiques. Une photosensibilité peut se produire, mais elle est considérée comme très rare. De même, des réactions très rares peuvent inclure l’alopécie, la neuropathie et la manie (Oliveira 2016). Mon observation clinique révèle que les maux de tête sont l’effet secondaire le plus fréquemment observé (moins de 2 % des patients). De rares cas de photosensibilité légère sont également survenus (là encore, moins de 2 % des patients).
JJ Duguoa, ND, PhD, s’est imposé comme une autorité importante en matière de sécurité, ou d’absence de sécurité, des produits de santé naturels pendant la grossesse et l’allaitement. Chaque année depuis près de 10 ans, il donne une conférence aux étudiants de deuxième année du CCNM. Il propose que le PTJ et la valériane soient sans danger pour la grossesse et l’allaitement, et que la passiflore soit considérée comme « inconnue ». Dans de rares cas, j’ai recommandé la combinaison de plantes pendant la grossesse. En général, il s’agit de cas où la patiente prend déjà la combinaison de plantes et envisage une grossesse ou apprend une grossesse inattendue. Nous discutons de « l’inconnu » de la passiflore, je suggère que je pense qu’elle est sans danger, mais j’indique clairement que nous ne pouvons pas être sûrs de la sécurité de la combinaison pendant la grossesse. Certains de mes patients ont choisi d’arrêter la combinaison, d’autres de la poursuivre. Dans le sous-ensemble de patientes qui ont utilisé cette combinaison pendant leur grossesse, je n’ai pas encore observé d’issue défavorable à la naissance.
La Bibliothèque nationale de médecine (NLM 2018) s’est penchée sur l’utilisation du PSJ et de l’allaitement. Un nombre important de rapports de cas et d’essais sur l’homme sont passés en revue. La teneur en hyperforine/hypéricine des préparations de PSJ n’a pas été examinée. En ce qui concerne spécifiquement l’allaitement, le rapport indique que l’hyperocine et l’hyperforine sont « faiblement excrétées dans le lait maternel ».
Le risque de préjudice lié à la combinaison du millepertuis avec des prescriptions est très réel et peut avoir des conséquences catastrophiques. Si un clinicien envisage d’associer le millepertuis à des prescriptions, il est de la responsabilité absolue du prescripteur de confirmer d’abord la teneur en hyperforine et en hypericine de la préparation. Tout fabricant réputé d’un extrait de millepertuis devrait disposer de ces informations et être disposé à les partager avec le prescripteur.
Références :
- Chrubasik-Hausmann S, Vlachojannis J, McLachlan AJ. Understanding drug interactions with St John’s wort (Hypericum perforatum L.): impact of hyperforin content. J Pharm Pharmacol. 2019 Jan;71(1):129-138.
- Mai I, Bauer S, Perloff ES, Johne A, Uehleke B, Frank B, Budde K, Roots I. Hyperforin content determines the magnitude of the St John’s wort-cyclosporine drug interaction. Clin Pharmacol Ther. 2004 Oct;76(4):330-40.
- Mathijssen RH, Verweij J, de Bruijn P, Loos WJ, Sparreboom A. Effects of St. John’s wort on irinotecan metabolism. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 21;94(16):1247-9.
- Mueller SC, Uehleke B, Woehling H, Petzsch M, Majcher-Peszynska J, Hehl EM, Sievers H, Frank B, Riethling AK, Drewelow B. Effect of St John’s wort dose and preparations on the pharmacokinetics of digoxin. Clin Pharmacol Ther. 2004 Jun;75(6):546-57.
- NLM. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-. St. John’s Wort. [Updated 2018 Dec 3].
- Oliveira AI, Pinho C, Sarmento B, Dias AC. Neuroprotective Activity of Hypericum perforatum and Its Major Components. Front Plant Sci. 2016 Jul 11;7:1004.
- Soleymani S, Bahramsoltani R, Rahimi R, Abdollahi M. Clinical risks of St John’s Wort (Hypericum perforatum) co-administration. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017 Oct;13(10):1047-1062.
- Will-Shahab L, Bauer S, Kunter U, Roots I, Brattström A. St John’s wort extract (Ze 117) does not alter the pharmacokinetics of a low-dose oral contraceptive. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Mar;65(3):287-94.
- Zahner C, Kruttschnitt E, Uricher J, Lissy M, Hirsch M, Nicolussi S, Krähenbühl S, Drewe J. No Clinically Relevant Interactions of St. John’s Wort Extract Ze 117 Low in Hyperforin With Cytochrome P450 Enzymes and P-glycoprotein. Clin Pharmacol Ther. 2019 Aug;106(2):432-440.
